15. Mezinárodní kongres - maligní lymfomy (ICML), Lugano, 18-22.6.2019
Edukační část u Hodgkinova lymfomu
V edukační části J. Longley a P. Johnson shrnuli výsledky studií a aktuální možnosti první linie léčby u Hodgkinova lymfomu (HL) v pokročilém stadiu (Hematological Oncology. 2019; 37(S1): 82-86.
V navrženém léčebném postupu tyto pacienty rozdělili na nízce rizikové s nízkým mezinárodním prognostickým skóre (IPS) a vysoce rizikové v klinickém stadiu IV a/nebo s vysokým IPS. Ve skupině s nízkým rizikem je doporučeno zahájení léčby 2 cykly ABVD s následným PET: u PET2 negativních pacientů se pokračuje 4 cykly AVD a u PET2 pozitivních se léčba eskaluje na 4 cykly eskalovaného BEACOPP. U PET2 pozitivních (Deauville skóre 4) je experimentálně možné použít kombinaci s brentuximab vedotinem: 4 cykly A-AVD a při Deauville skóre 5 podat záchrannou léčbu s autologní transplantací kmenových buněk (ASCT) nebo checkpoint inhibitor anti PD-1 s transplantací kmenových buněk.
Ve skupině s vysokým rizikem je indikována léčba 2 cykly eskalovaného BEACOPP nebo 2 cykly A-AVD s následným PET:
U PET2 negativních pacientů se léčba deeskaluje na 4 cykly AVD.
U PET2 pozitivních se pokračuje dalšími 4 cykly eskalovaného BEACOPP.
U PET2 pozitivních (Deauville skóre 4) je experimentálně možné podat 4 cykly
BRECADD a při Deauville skóre 5 podat záchrannou léčbu s autologní transplantací kmenových buněk nebo checkpoint inhibitor anti PD-1 s transplantací kmenových buněk.
Komentář: problémem tohoto dělení je, že úvodní IPS s využitím současných léčebných postupů neidentifikuje jednoznačně podskupinu pacientů se špatnou prognózou. Navíc jsou ve schématech 1. linie zařazeny experimentální léčby např. BRECADD a A-AVD, ve kterých brentuximab vedotin nemá úhradu v ČR. Tato schémata se týkají pouze pacientů do 60 let.
Proto nadále zůstává pro ČR standardem léčba u pacientů s pokročilým HL v 1. linii do 60 let: 4 x BEACOPP esk. u PET2 negativních a 6 x BEACOPP esk. +/-RT u PET2 pozitivních.
A. La Casce okomentovala možnosti léčby u relabovaných/refrakterních HL (Hematological Oncology. 2019; 37(S1): 87-91.
Kromě standardní záchranné léčby (ICE/aICE, IGEV, BEGEV) a kombinací s brentuximab vedotinem (BV-ESHAP, BV-B, BV-nivo) s následnou ASCT doporučila alogenní transplantaci u vybrané skupiny pacientů v opakovaném relapsu po ASCT, u kterých je dosaženo dlouhodobé remise ve 30 %. V relapsu po ASCT je další možností pouze sledování po záchranné léčbě se samostatným BV a/nebo s checkpoint inhibitory, i když většina těchto pacientů následně relabuje. V současnosti se zkouší v rámci studií různé kombinace malých molekul a nově taky CAR T buněk namířených proti CD30, LMP-1 a LMP-2.
Radioterapie je indikována v relapsu v časném stadiu nebo při nádorovém bulku, a může zabránit lokálnímu relapsu, případně je ji možno použít jako paliativní léčbu pro pacienty nevhodné k systémové léčbě.
Komentář: V ČR se v 1. relapsu před vysokodávkovanou léčbou s ASCT používají standardně režimy DHAP, ICE, GDP, BEGEV.
Brentuximab vedotin nemá v ČR úhradu pro léčbu v relapsu před vysokodávkovanou chemoterapií s ASCT, ale pouze po ASCT. Checkpoint inhibitory (např. nivolumab) jsou rovněž v ČR indikovány až v relapsu po ASCT.
Doporučení pro pacienty s HL nad 60 let shrnul A. Engert (Hematological Oncology. 2019; 37(S1): 92-94. Základem standardní léčby zůstává A(B)VD s radioterapií, alternativně je možné použít chemoterapii PVAG. Experimentální B-CAP s využitím brentuximab vedotinu si ještě vyžaduje delší sledování k definitivnímu posouzení přínosu u starších pacientů.
Komentář: nadále se hledá vhodná kombinace efektivní léčby u pacientů nad 60 let, která by nahradila ABVD a měla nižší kardiotoxicitu a plicní toxicitu.
Ostatní prezentace
Donati a spol. (abstr.č.17, str. 48) identifikovali v diagnostickém histologickém vzorku tkáně celkem 13 genů (pomocí nanostringové technologie), které korelovaly s pozitivním interim PET/CT po 2 cyklech ABVD. Ve zkušební kohortě vstupní skóre 5 genů a lymfo/monocytární poměr predikovaly pozitivní interim PET. Vliv interim PET skóre neovlivnilo celkové přežití, protože u interim PET pozitivních případů bylo vyšší riziko progrese překonáno pomocí intenzifikované léčby.
Komentář: jde o výzkumný projekt. Vyšetření gene expression profiling u HL není určena pro využití v denní praxi.
Výsledky prezentovaných studií jsou shrnuty v tabulce č. 1
| Reference | Indikace | Léčba | Poč.pac. | ORR (CR) % | PFS | OS |
| Collins Abstr. č. 55 |
Rel./ref. cHL | Studie fáze I Camidanlumab tesirin (ADCT-301, CAMI)- humaniz. anti CD-25 Ab konjug. s dimerem pyrolobenzodiazepinového toxinu |
37 | 73,1 (43,2) | NS | NS |
| Diefenbach Abstr. č. 77 |
Rel.HL | Studie fáze I: B-I vs B-N vs B-N-I |
61 | B-I 76 (57) B-N 88 (61) B-N-I 82(73) |
1letý: B-I 60% B- N 68% B-N-I 72% |
Medián OS nedosažen |
| Binkley Abstr. č. 97 |
NLPHL KS I-II 1.linie |
Retrospektivní studie: RT vs CHT+ RT |
437 | NS | 5letý- 86,7% | 5letý 97,6% |
| Ansell Abstr.č. 98 |
Nově dg. HL –pokroč.st. | Studie Checkmate 205 kohorta D: 4xNivolumab + 6x N-AVD |
51 | CMR:75 | 21 měs. mPFS 80% | 2 úmrtí |
| Gallamini Abstr.č. 99 |
Nově dg. HL- pokroč.st. | studie HD0607 po 2c ABVD: PET2 pozit.4xBEA esk+ 4xBEA basis+/-rit. PET2 negat. 4c ABVD+/-RT |
630 | NS | 6-letý PFS RT 92% vs NFT 90% |
6letý OS RT99% vs NFT98% |
| Ramos Abstr. č. 119 |
Rel/ref. HL CD30+ | CAR T buňky proti CD30 a CD28 | 23 | CR7p. PR 1p. |
NS | NS |
| Ansell Abstr. č. 128 |
Rel./ref.HL- refrakt. na BV | Studie fáze Ib: AFM13 (bispecifická protilátka proti CD30 na HL buňkách a CD16A na NK buňkách) v kombinaci s pembrolizumabem |
30 | 88 (42) | 6 měs: 77% |
NS |
NS- neuvedeno, RT- radioterapie, NFT bez další léčby
Komentář k abstr. č. 98 - Checkmate 205 - kohorta D: z hlediska podílu kompletních remisí a PFS kombinace 4 x Nivolumab + 6 x N-AVD nepřináší významnou výhodu oproti kombinaci A(B)VD.
Komentář ke studii HD0607:
Gallaminiho závěr: radioterapii je možné bezpečně vynechat u PET2 negativních pacientů a u PET negativních pacientů po ukončení chemoterapie bez ohledu na reziduální velikost LU.
V ČR standardy pro léčbu pokročilých HL doporučují zahájit léčbu 2 cykly BEACOPP esk. a dále upravit léčbu na základě výsledků interim PET/CT. Radioterapie po ukončení chemoterapie u pokročilých stadií HL je indikována pouze u pacientů s PET pozitivním reziduem po ukončení chemoterapie.
Komentář k abstr. č. 119 - Ramos a spol: CAR T buňky představují účinnou léčbu pouze u části rel./ref. pacientů s HL, proto bude nutné lépe definovat tuto podskupinu, která bude mít užitek z uvedené léčebné modality.
Prica a spol. (abstr. č. 100, str. č. 148): z hlediska nákladové efektivity v podmínkách kanadského zdravotnictví je preferovanou léčebnou strategií u nově dg. Hodgkinova lymfom v pokročilém stadiu postup podle AHL 2011 s úpravou léčby dle interim PET/CT: po 2 cyklech BEACOPP esk. PET2 negativní pacienti dostali 2 cykly ABVD a PET2 pozitivní pacienti pokračovali v dalších 2 cyklech BEACOPP esk. PET4 negativní pacienti pokračovali v dalších 2 cyklech BEACOPP esk. nebo ve 2 cyklech ABVD dle předchozí léčby. PET4 pozitivní pacienti dostali záchrannou léčbu.
Komentář: do vyhodnocení nákladové efektivity byly zařazeny z německých protokolů oba HD15 a HD18, z nich se postup dle HD 15 již dlouhodobě nepoužívá. Navíc protokol HD18 zkracuje počet cyklů u PET2 negativních pacientů na 4 cykly BEACOPP esk. a u PET2 pozitivních na 6 cyklů BEACOPP esk. Celkově je tedy doba léčby kratší oproti AHL2011 a není nutno provádět PET/CT po 4 cyklech chemoterapie.
MUDr. Heidi Móciková, PhD
Interní hematologická klinika FNKV Praha