V tomto čísle newsletteru jsme pro vás připravili podrobnější informace o valné hromadě sdružení Hodgkinův lymfom, která se bude konat dne 4.11.2014 v rámci Brněnských hematologických dní a dále článek kolegyň a kolegů z Brna, který se zabývá možnostmi ochrany reprodukce u pacientů s Hodgkinovým lymfomem.

Pro pacienty je v rámci Celostátního setkání pacientů s lymfomem v Praze dne 31.10. 2014 připravena přednáška na téma Moderní léčba pacientů s Hodgkinovým lymfomem, dále sociální problematika a výživové doplňky při léčbě a po léčbě lymfomů. Podrobné informace o místě a termínu konání naleznete na webové stránce: www.lymfomhelp.cz

Valná hromada sdružení Hodgkinův lymfom

  • Termín: 4.11.2014
  • Čas: 17:00-19:00 hod
  • Místo: BEST WESTERN PREMIER Hotel International Brno
  • Husova 200/16, CZ - 602 00  Brno
  • Konferenční místnost III. - Matal
  • Zajištěno také drobné občerstvení a projektor s plátnem.

Program

  • Registr pacientů s HL - Lenka Pavlovská IBA MUNI
  • Průběžná zpráva o stavu hospodaření sdružení Hodgkinův lymfom - K. Klásková
  • Inicální PET/CT a jeho provedení u pacientů s HL plánovaných k RT po 2 nebo 4 cyklech chemoterapie - Iva Kantorová/K - Dědečková
  • Involved site a involved node RT jako současný standard RT u lymfomů - příprava článku do Klinické Onkologie - K. Dědečková/H. Móciková
  • Příprava abstraktu do Lugana: Protonová terapie u pacientů s lymfomem - K. Dědečková/H. Móciková
  • Návrh programu Pražského hematologického dne 8.102015 – na téma Hodgkinův lymfom - všichni účastníci
  • Projekt výpočtu velikosti nádorové masy (MTV) pomocí PET/CT u nově dg. nemocných v pokročilém stádiu HL. (Papajík, Henzlová, Buriánková) - prezentace Vít Procházka
  • Projekt predikce efektivity aplikace brentuximab vedotinu u R/R nemocných s dg. HL (Procházka, Papajík, Prouzová)

Možnosti ochrany reprodukce u pacientů s Hodgkinovým lymfomem

Lenka Šmardová 2, Martin Huser 2, Jozef Michalka 1, Zdeněk Král 1, Igor Crha 2

1 Interní hematoonkologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno
2 Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

1. Úvod

Léčba nádorových onemocnění zanechává často trvalé následky. Mezi nejčastější patří poškození reprodukčních funkcí následkem trvalého poškození gonád. S rozvojem nových diagnostických postupů dochází k záchytu nádorových onemocnění ve stále časnějších stadiích a s použitím moderních léčebných prostředků přibývá pacientů, které se podaří trvale vyléčit. Typickým příkladem nádorového onemocnění s vynikající prognózou je Hodgkinův lymfom.
Moderní metody asistované reprodukce dnes mohou nabídnout vyléčeným onkologickým pacientům šanci na vlastní rodinu, většinou však s nutností použití darovaných vajíček nebo spermií. V posledních letech jsou uváděny do praxe postupy k prevenci neplodnosti již před zahájením a v průběhu onkologické léčby se zachováním šance na početí geneticky vlastního potomka.

2. Reprodukce muže

a) Testikulární dysfunkce

U mužů dochází nežádoucím vlivem cytotoxické léčby k trvalému poškození reprodukčních funkcí zahrnující alteraci spermatogeneze a produkce testosteronu. Zárodečný epitel je výrazně vnímavější na poškození cytotoxickými léky než Leydigovy buňky, proto nacházíme normální hladiny testosteronu také u mužů s výrazně poškozenou spermatogenezou.

Samotná přítomnost a růst nádoru může negativně ovlivnit funkci pohlavních žláz. Je známo, že pacienti s Hodgkinovým lymfomem trpí ještě před zahájením onkologické léčby poruchami spermatogeneze, přestože hodnoty gonadotropinů zůstávají v normě. Úbytek normálních spermií nekoreluje u těchto pacientů se stadiem onemocnění a tkáň testes neobsahuje nádorové buňky. Tyto poruchy spermatogeneze jsou vysvětlovány imunitními mechanismy – změnou poměru subpopulací lymfocytů inhibujících a stimulujících spermatogenezu.

b) Ochrana fertility muže

I. Kryokonzervace spermatu

K nejúčinnějším a praxí ověřeným postupům, jak zachovat fertilitu muže vystaveného léčbě spojené s vysokým rizikem poškození zárodečné tkáně, patří zamrazení a dlouhodobé uchování spermatu před zahájením vlastní terapie.

Dle kvality spermatu lze následně volit mezi koitální koncepcí při hodnotách blízkých normospermii a intrauterinní inseminací při hodnotách spermiogramu v pásmu mírné až střední patologie. In vitro fertilizace (IVF) a embryotransfer je považována za zlatý standard léčby neplodnosti především u těžších patologií spermatu a v kombinaci s dalšími faktory neplodnosti ze strany ženy. Zamražené sperma po léčbě u nás využívá pouze kolem 8 % mužů, což odpovídá údajům ze zahraničních pracovišť.

II. Zastínění genitálu při radioterapii

Ochrana genitálu při radioterapii patří k základním postupům především při ozařování abdominální oblasti. U pacientů ozařovaných bez zastínění gonád byly prokázány výrazné patologie spermatu a k trvalé sterilitě může dojít po ozáření varlat dávkou již 5 Gy.

III. Možnosti reprodukce po ukončené léčbě nádorového onemocnění (chirurgické metody získání spermií)

V případech opakovaně prokázané oligo/azoospermie po předchozí onkologické léčbě lze provést invazivní odběr spermií metodami mikroepididymální aspirace (MESA) nebo testikulární extrakce spermií (TESE) s následnou intracytoplazmatickou injekcí spermie (ICSI) do cytoplazmy zralého oocytu. Použití těchto metod dává naději na vlastní potomky vyléčeným pacientům s neobstrukční azoospermií vyvolanou předchozí léčbou chemoterapií.

3. Reprodukce ženy

a) Ovariální dysfunkce

U žen je dlouhodobým následkem protinádorové léčby předčasné ovariální selhání. Klinicky je definováno jako zástava menses delší než 6 měsíců u ženy mladší 40 let s vysokou elevací gonadotropních hormonů (FSH a LH). Na rozdíl od jiných rychle proliferujících tkání organismu bývá poškození ovarií díky omezenému počtu folikulárních buněk většinou nevratné. Zánik folikulu vede k primární ovariální insuficienci, která vyvolává klinické příznaky z nedostatku estrogenů (klimakterický syndrom) a vede k trvalé sterilitě.

Riziko vzniku předčasného ovariálního selhání u žen po chemoterapii závisí na věku pacientky (významně se zvyšuje s věkem pacientky), druhu podávaného cytostatika a jeho dosažené kumulativní dávce. Mezi cytostatika s nejsilnějším gonadotoxickým účinkem patří alkylační látky, deriváty platiny a vinka-alkaloidy.

b) Ochrana fertility ženy

Reprodukční ochrana u žen je komplikovanější než u mužů, zejména z důvodů většího rizika poškození zárodečných buněk při mimotělní manipulaci a obtížnějšího způsobu jejich získávání z organismu ženy.

I. Kryokonzervace embryí

Principem metody je provedení rutinního cyklu IVF před zahájením onkologické léčby a následně zamražení takto vzniklých embryí.  Po úspěšném ukončení onkologické léčby je možné tato embrya rozmrazit a použít k embryotransferu. Metoda je zavedena do běžné praxe, nicméně její využítí je omezené pouze na pacientky, u kterých rozsah nádorového onemocnění umožňuje odklad zahájení léčby (asi 3-4 týdny) z důvodu nutné hormonální stimulace s odběrem vajíček. Další podmínkou je existence stálého partnera a písemný souhlas s použitím jeho spermií.

II. Kryokonzervace ovariální tkáně

Velmi perspektivní metodou se v současnosti jeví zamrazení tkáně vaječníků před zahájením onkologické léčby. Takto získaná tkáň může být zpětně transplantovaná do organismu ženy. Dojde k obnově produkce ženských pohlavních hormonů i zrání vajíček, které je možné využít k oplození běžnými metodami asistované reprodukce. Ve světě již existují desítky žen, kterým se podařilo pomocí této techniky otěhotnět a porodit dítě po prodělané onkologické léčbě i přesto, že jejich ovariální funkce byly chemoterapií trvale poškozeny. Zákrok se provádí v krátkodobé celkové narkóze většinou za jednodenní hospitalizace na gynekologickém pracovišti.

III. Ochrana vaječníků během chemoterapie pomocí léků

Podáváním depotních injekčních léků, analog gonadoliberinu (GnRH), je možné ovlivnit pravidelné dozrávání oocytů ve vaječnících a uvést je do klidového stadia podobně jako u prepubertálních dívek či u žen v klimakteriu. Zjistilo se, že v takovém stavu je obvykle rychle proliferující tkáň vaječníku méně citlivá nežádoucím účinkům chemoterapie. Tato hypotéza byla ověřena řadou experimentálních studií. Dalším příznivým účinkem podávání GnRH analog během chemoterapie je výrazné snížení intenzity a četnosti menstruačního krvácení či nežádoucí metroragie. Nevýhodou mohou být vedlejší účinky charakteru klimakterických výpadových potíží, které je však možné korigovat nízkou dávkou estrogenů.

IV. Transpozice ovarií před radioterapií

Transpozice ovarií mimo oblast ozařování snižuje riziko ovariálního selhání u žen, které jsou v reprodukčním věku a u kterých léčba zhoubného nádoru vyžaduje ozáření malé pánve bez použití systémové léčby. K trvalé sterilitě u žen může přitom dojít již po frakcionovaném ozáření dávkou 6-8 Gy. Vzhledem k tomu, že systémová léčba je v současné době základem pro léčbu Hodgkinova lymfomu, využívá se dnes tohoto invazivního postupu minimálně.

V. Možnosti reprodukce po ukončené léčbě nádorového onemocnění (dárcovství oocytů a embryí)

V případě, kdy po úspěšné onkologické léčbě dojde k předčasnému selhání funkce vaječníků, je možné využít darovaných oocytů nebo embrya. Darované vajíčko je oplozeno spermiemi partnera a vzniklá embrya jsou pak přenesena do dělohy příjemkyně. Tuto metodu je možné využít i po chirurgickém odstranění obou vaječníků.

4. Závěr

Ochrana reprodukčních funkcí u onkologických pacientů vyžaduje včasnou a úzkou mezioborovou spolupráci. Na řešení této problematiky se podílejí gynekolog, specialista v oboru reprodukční medicíny, klinický onkolog, embryolog a případně urolog. Ve Fakultní nemocnici Brno funguje již od roku 2009 Centrum ochrany reprodukce (www.ivfbrno.cz/cor), které zatím jako jediné v České republice poskytuje ochranu v celém rozsahu.